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一文讀懂漯河市職工基本醫(yī)療保險門慢特待遇政策

日常工作中常有參保職工咨詢，門慢特怎么辦理？辦理之后怎么報銷？今天一次性把門慢特待遇政策講清楚，讓漯河市的參保職工一文讀懂門慢特。

一、門慢特具體是什么

門慢特并不是一項具體的門診待遇類別，而是門診慢性病、重特大疾病門診和門診特定藥品這三個門診待遇的統(tǒng)稱，每個門診待遇分別有具體的待遇保障政策，專為長期用藥、需門診治療的患者提供醫(yī)?；鸫霰Ｕ?，不占用普通門診統(tǒng)籌的額度。

二、一次分清三種待遇

1、職工門診慢性病

病種：納入我市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種范圍的有31種：惡性腫瘤門診治療、腎功能不全、透析、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、血管支架植入術(shù)后（一年內(nèi)）、冠心?。ㄖЪ?搭橋/球囊術(shù)后一年內(nèi)）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、重癥精神癥（精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性情感障礙、分裂情感障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙、抑郁癥）、癲癇、慢性丙型肝炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、干燥綜合征（舍格倫）、腦血管病后遺癥、糖尿病、肝硬化失代償期、冠心病（非隱匿型）、高血壓、肺源性心臟病、結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、痛風(fēng)、腰椎間盤突出癥、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎。（具體鑒定標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)入漯河市醫(yī)療保障局微信公眾號進(jìn)行查看）

起付線：屬于門診慢性病認(rèn)定病種所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，由個人賬戶或現(xiàn)金承擔(dān)。

報銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用(透析、高血壓、糖尿病病種除外)，屬于甲類藥品和診療項目的由統(tǒng)籌基金支付80%；屬于乙類藥品和診療項目的個人先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金支付80%。透析病種屬于甲類藥品和診療項目的由統(tǒng)籌基金支付90%；屬于乙類藥品和診療項目的個人不承擔(dān)自付比例，由統(tǒng)籌基金支付90%。根據(jù)分級診療相關(guān)精神，高血壓、糖尿病兩個病種根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別實(shí)行差異化支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，報銷比例為70%,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為80%，二級以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為85%。

保障范圍：在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的，按照漯河市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照專病專治、專病專藥的原則，嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定病種相關(guān)的診療項目和用藥范圍，與認(rèn)定病種不相關(guān)的診療項目和用藥不得列入支付范圍。

取得門診慢性病資格的參保職工，住院治療期間不能同時享受門診慢性病待遇。

2、職工門診重特大疾病

2016年省人社部門出臺文件，將終末期腎病等10個門診病種納入門診重特大疾病保障范圍。近年來隨著國家談判藥品范圍逐步擴(kuò)大，我省醫(yī)保待遇政策的不斷調(diào)整，職工重特大疾病的治療方式逐步過渡到門診特定藥品待遇。至目前，仍有5個病種按照我市職工醫(yī)保門診重特大疾病待遇進(jìn)行保障。

病種：I型糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、耐多藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥。

起付線：無起付線。

報銷比例：職工統(tǒng)籌基金支付報銷比例為85%。

保障范圍：各病種根據(jù)不同的治療需要，分別按月或年進(jìn)行限額支付。I型糖尿病門診胰島素治療，限支付胰島素費(fèi)用；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)門診治療，限支付相關(guān)藥物和檢驗(yàn)項目費(fèi)用；耐多藥肺結(jié)核門診抗結(jié)核藥治療，限支付結(jié)核藥費(fèi)用；再生障礙性貧血門診藥物治療，限支付相關(guān)藥物費(fèi)用；苯丙酮尿癥（經(jīng)典型苯丙酮尿癥）門診血苯丙氨酸檢測等檢查及治療性食品、苯丙酮尿癥（四氫生物蝶呤缺乏癥）門診血苯丙氨酸檢測等檢查及治療專用藥品，1.治療性食品特殊奶粉、無/低苯丙氨酸米面、PKU專用蛋白粉等。  2.專用藥品包括鹽酸沙丙蝶呤、神經(jīng)遞質(zhì)前質(zhì)（多巴、5-羥色氨酸）等。

3、職工門診特定藥品

將談判藥品中臨床價值高、患者急需、替代性不高、療效確切、治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確、適宜定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用或定點(diǎn)藥店供應(yīng)的品種納入門診特定藥品范圍。

門診特定藥品同時實(shí)行“雙通道”管理，是指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。對納入“雙通道”管理藥品，在醫(yī)保談判藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。漯河職工醫(yī)療保險執(zhí)行河南省“雙通道”管理藥品目錄，建立“雙通道”管理藥品動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

藥品種類：門診特定藥品根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整情況，由省級醫(yī)保部門進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，目前正在執(zhí)行的門診特定藥品待遇共361種。

報銷比例：參保人員使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。屬于乙類藥品和乙類診療項目的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后，再由統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費(fèi)用數(shù)額計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。特藥合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等支付范圍。職工醫(yī)保支付比例為85%。

保障范圍：門診特定藥品保障范圍根據(jù)藥品法定適應(yīng)癥的范圍而定，每個藥品的限定支付范圍、申請所需材料各有不同。

例如：藥品伊馬替尼，針對慢性髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、胃腸間質(zhì)瘤可以報銷，用于治療其他疾病的醫(yī)保不予報銷。

不同的疾病需要提供不同的申請材料：慢性髓性白血?。?.骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查報告單；2.染色體分析；3.PCR融合基因或FISH融合基因檢查報告單。急性淋巴細(xì)胞白血病：1.骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查報告單；2.染色體分析；3.PCR融合基因或FISH融合基因檢查報告單；4.既往使用過其他治療方法的醫(yī)囑或使用證據(jù)。胃腸間質(zhì)瘤：1.病理組織學(xué)報告單；2.免疫組化檢測報告單或基因檢測報告單；3.影像學(xué)檢查報告單。

根據(jù)不同的藥品規(guī)格，限定支付情況也有所不同伊馬替尼：100mg*12片(粒)的，每30天限支付10盒；100mg*60片(粒)的，每30天限支付2盒（入組“格列衛(wèi)”患者援助項目的：每360天限支付8盒）。